“The value of research in the clinical-organizational
dimension of public services”
Analysis of the results of the treatments of
1339 patients affected with alcohol abuse’s disease.
Giovanni Galimberti
Andrea Piacentini
Biagio Sanfilippo
Via Aselli, 32 – 20133 Milano (Italy)
e-mail
sanfilippobiagio@tiscali.it
ABSTRACT
The public services which deal with issues characterized
by chronicity often risk getting chronic themselves and
losing sight of the meaning of them own work; in this
way public services tend to flatten in positions of
preservation without working for further aims and
achievements. The clinical experience in the treatment
of the alcohol abuse and dependence allowed us to
notice that in the last few years the patients who take
advantage of the alcoholic services have very different
features from the past. In particular we point out the
polyabuses and/or the polydependences and patients with
SAMI (Substance Abuse and Mental Illness/ Psychiatric
Comorbidity). Those new types of users require a review
of the achievements of both the services and the
individual operator about different matters (scientific
knowledge of each professionalism, organization of the
alcoholic service, its strategic position in the whole
universe of public services). Even in our sphere the
work “doesn’t respect the rules” and it’s not
predetermined but, instead, it requires a different
solution for each case, mostly when the needs and
necessities to which we have to give effective
therapeutical answers present an high variability and a
great complexity and require many specializations. As a
matter of fact, the multifactorial approach (a
biological, psychological and social one) in diagnosing
the desease caused by the use of substances requires
monitoring continuosly the concrete need of the patients
and adjusting the therapeutical and rehabilitational
instruments of which the operators dispose.
This research inquires into those two ambits by a
careful definition of the types of users of four
different alcoholic public services and by an evaluation
of the adequacy of the treatments.
Introduzione
I Nuclei Operativi di Alcologia (NOA) sono nella Regione
Lombardia i Servizi pubblici deputati alla prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione dell’alcolismo e operano
all’interno del Dipartimento delle Dipendenze.
I Servizi che si occupano di
problematiche , che hanno in sé le caratteristiche della
cronicità, spesso rischiano di cronicizzarsi a loro
volta e di perdere di vista il senso del proprio
intervento, appiattendosi su posizioni di “mantenimento”
senza più lavorare per obiettivi, come previsto per ogni
buona pratica clinica. Tale atteggiamento espone a una
serie di problemi, uno tra questi è quello di non
misurare più il proprio lavoro, quindi non valutare in
termini di efficacia i propri interventi. Ciò conduce
all’autoreferenza che, oltre a non permettere una
crescita culturale degli operatori, fa perdere di vista
i reali bisogni dell’utenza e la costruzione di
innovative modalità di intervento che offrano sempre
maggiori possibilità di cura ai pazienti. L’altro grave
problema legato a questa criticità, o comunque alla
carenza di analisi del proprio lavoro, è l’isolamento
dal “mondo”, reso visibile dall’evitamento del confronto
che rischia di mortificare la scientificità della nostra
tipologia d’intervento. Di conseguenza i fenomeni di
cambiamento che hanno caratterizzato il nostro settore
rischiano di essere subiti piuttosto che studiati e
anticipati. L’attenzione verso la clinica viene in parte
sacrificata dagli
aspetti gestionali ed
economici che in questi anni vengono posti come
priorità assoluta e condizionano pesantemente le
risorse dedicate ai Servizi. Si profila la necessità
inderogabile di produrre dati e informazioni rispetto al
proprio operare che oltre a essere un adempimento dovrà
costituire l’occasione per ripensare il lavoro. Questa è
stata l’esperienza degli operatori partecipanti al
presente studio.
La pratica clinica del trattamento dell’abuso e della
dipendenza da alcol ci ha permesso di rilevare nel
corso di questi ultimi anni che i pazienti afferenti ai
servizi alcologici presentano caratteristiche
significativamente diverse rispetto al passato. In
particolare segnaliamo i poliabusatori e/o
polidipendenti e i pazienti con comorbidità
psichiatrica. Per questi ultimi
non è stato considerato il rapporto cronologico e
clinico tra assunzione di alcolici e manifestazione
psicopatologica.
Queste nuove tipologie di utenza, si è notato,
richiedono, sempre più frequentemente, una
rideterminazione degli obiettivi sia del Servizio che
del singolo operatore su più dimensioni (sapere
scientifico delle singole professionalità,
organizzazione del Servizio, posizione strategica del
Servizio nell’universo dei Servizi).
Anche nel nostro ambito il lavoro non è “a norma”,
predeterminato, ma anzi richiede una soluzione diversa
per ogni caso, soprattutto quando, come oggi, i bisogni
e le necessità a cui dare risposte terapeutiche efficaci
presentano un’elevata variabilità e complessità e
richiedono altrettante specializzazioni.
L’approccio multidimensionale (bio-psico-sociale) nel
porre diagnosi di Disturbo da uso di sostanze in genere,
infatti, richiede un costante monitoraggio di quelle che
sono le necessità concrete dell’utenza e un adeguamento
degli strumenti terapeutico-riabilitativi a disposizione
degli operatori.
Questo lavoro di ricerca, che ha coinvolto quattro
Nuclei Operativi di Alcologia (NOA), si propone di
indagare entrambi questi due aspetti attraverso una
puntuale definizione della tipologia dell’utenza che
afferisce ai Servizi alcologici e valutando la congruità
dei trattamenti.
Metodologia della ricerca
Lo studio include quattro N.O.A. e analizza tutti i
nuovi utenti (1339) presentatisi nel periodo 01.01.1995
– 31.12.2001. L’osservazione si compone di due periodi,
il primo prende in considerazione i nuovi pazienti che
si sono presentati ai servizi dallo 01.01.1995 al
31.12.1998 (714 pz.) con end-point al 31.12.2000, mentre
il secondo periodo è compreso tra lo 01.01.1999 e il
31.12.2001 (625 pz.) con end-poin al 31.12.2003, ne
consegue che il periodo di follow-up è diverso nei
pazienti essendo compreso fra i due e al massimo i sei
anni (prima osservazione: minimo due anni, massimo sei –
seconda osservazione: minimo due anni, massimo cinque).
I risultati ottenuti con il primo studio consigliavano
di monitorare ulteriormente il fenomeno (tipologia
dell’utenza, tipi di trattamento e suoi esiti) a fronte
di una metodologia di intervento
terapeutico-riabilitativo sempre più rispondente ai
bisogni dell’utenza. I dati che qui riportiamo
riguardano essenzialmente l’intera popolazione dei 1339
utenti; l’articolazione dello studio e la numerosità
del campione ci ha permesso inoltre di confrontare sia
i dati dei singoli servizi, sia il primo periodo di
osservazione vs il secondo.
Materiale
Si utilizza una scheda di rilevazione delle
caratteristiche degli utenti e del loro follow up, dove
oltre ai dati socio-anagrafici si raccolgono la diagnosi
alcologica e psicopatologica secondo i criteri del DSM
IV, le patologie organiche alcol-correlate, la modalità
di presentazione, l’inizio, la durata del trattamento e
il suo esito (ancora in trattamento, perso di vista e
trattamento completato) e infine il follow up
trimestrale dalla presa in carico con annotati gli
specifici trattamenti (medico/farmacologico,
psicoterapeutico e di counseling e socio-riabilitativo).
Obiettivi
-
rilevare, attraverso
un'analisi descrittiva dei dati, le
caratteristiche dell'utenza per valutare se e
come cambia la tipologia di questi pazienti;
-
rilevare, sulla base di un
modello logistico,
i determinanti del rischio di abbandono a breve
termine (prima dell’entrata in trattamento);
-
valutare, attraverso
l'analisi della sopravvivenza, l'esito del
trattamento per quei soggetti che hanno aderito al
progetto terapeutico-riabilitativo proposto e/o
concordato, in particolare evidenziando quelle
variabili che sono risultate fortemente penalizzanti
in termini di probabilità di adesione al programma
(i predittori dell'insuccesso ossia dell'abbandono
del trattamento);
-
individuare i rischi relativi di uscire dal
trattamento, ottenuti sulla base del
modello di Cox.
Caratteristiche
socio-anagrafiche degli utenti
Le persone che hanno contattato i
NOA di Sesto San Giovanni, Seregno, Vimercate e
Gorgonzola nel periodo tra l’1/01/1995 e il 31/12/2001
sono state 1339. Il loro profilo medio è di un
individuo di circa 44 anni (più giovani gli uomini
rispetto alle donne), di sesso maschile (75.1%),
coniugato (48.5%), convivente con partner e/o figli
(56.8%), con il titolo di scuola media inferiore (49.2%)
e con occupazione stabile (54.4%) (Tab. 1).
L’invio al centro viene effettuato essenzialmente da un
servizio sanitario e/o sociale, all’interno dell’altra
quota di invianti spiccano i familiari e l’iniziativa
personale. Più della metà dei pazienti sono accompagnati
da un familiare o da un non familiare al primo
colloquio; infine oltre un terzo degli utenti dichiara
di non avere mai avuto esperienze pregresse e/o attuali
di trattamento, una quota elevata riferisce di avere
avuto un sola esperienza (tab. 2).
Patologie
alcol-correlate
Tra i pazienti il 24.5% dei casi
non presenta alcuna patologia alcolcorrelata sia
psichiatrica che organica, il 17.3% presenta solo
patologie organiche, il 34.8% solo psichiatriche ed
infine il 23.4% entrambe. Nello specifico dai pazienti
con patologie organiche (il 40.7% sulla totalità dei
1339 pazienti, si veda l’Appendice A) emerge che il
70.3% ne ha una sola (di cui il 74.7% riguarda
l’apparato digerente); il restante 29.7% ha più di una
patologia organica dove come prima e seconda troviamo
ancora prevalentemente patologie dell’apparato digerente
(rispettivamente l’84.0% come prima e il 36.4% come
seconda). Riassumendo, la prevalenza di patologie
organiche riguardante l’apparato digerente è risultata
del 36.0% sul totale dei 1339 pazienti; ancora più nello
specifico la prevalenza, sempre sul totale dei pazienti,
di patologie epatiche è stata del 27.1%. I pazienti con
cirrosi alcolica rappresentano il 9.9% del totale dei
pazienti e il 24.2% di quelli con
patologie organiche; i pz. con epatopatia
rispettivamente il 17.2% e il 42.2%.
La percentuale di pazienti che
presentano patologia psichiatrica è il 58.2%; entrando
nel merito, è emerso che i disturbi di personalità
rappresentano il 23.7% della totalità dei pazienti e il
40.8% di coloro che soffrono di disturbi psichiatrici, i
disturbi dell’umore il 22.0% e il 37.8%, i disturbi
d’ansia l’ 8.8% e il 15.1%, i disturbi psicotici il 3.7%
e il 6.3% (tab. 3).
Diagnosi alcologica
Per quanto concerne la diagnosi
alcologica secondo i criteri del DSM IV (tab. 4) è
emerso che il 26.4% dei pazienti ha ricevuto diagnosi di
abuso di alcol, il 4.8% di dipendenza in remissione, il
3.6% di dipendenza lieve, il 15.5% di dipendenza
moderata e il 49.7% di dipendenza grave.
Inoltre è stato rilevato che tipo
di diagnosi alcologica hanno ricevuto i pazienti con
patologie organiche; è emerso che il 22.6% degli
abusatori, il 31.2% dei dipendenti lievi, il 42.2% dei
dipendenti in remissione, il 36.2% dei dipendenti
moderati e il 52.3% dei dipendenti gravi hanno patologie
organiche, segno evidente che l’insorgenza di
quest’ultime è fortemente legata a una dipendenza grave
dall’alcol.
Per concludere questo approccio, da
un punto di vista statistico, puramente descrittivo,
abbiamo messo a confronto la diagnosi alcologica e
l’avere una patologia psichiatrica; abbiamo rilevato che
circa il 61% sia degli abusatori e sia dei dipendenti
gravi presentano disturbi psichiatrici.
Poliabuso,
Polidipendenza
Per quanto concerne il fenomeno del
poliabuso e della polidipendenza dei pazienti (tab. 5),
la scelta è stata quella di tener conto sia della loro
situazione pregressa (antecedente il contatto con il
servizio), che di quella attuale (dall’1/01/1995 al
31/12/2001), in quanto è sembrato importante andare a
vedere chi era poliabusatore o polidipendente solo in
passato e non nel presente e chi invece lo era nel
passato è lo è ancora.
Queste considerazioni sono dovute
principalmente al fatto che l’obiettivo principale dello
studio è stato quella di valutare come e se si stia
modificando la tipologia dell’utenza in un servizio
alcologico, anche in relazione all’abuso di altre
sostanze.
E’ risaputo, infatti, che buona
parte degli ex-tossicodipendenti ricerca nell’alcol gli
effetti che gli derivavano dall’uso di sostanze legali
e/o illegali; in questi casi è riscontrabile un rapporto
individuo-alcol più caratterizzato da aspetti
tossicomanici rispetto a chi è sempre stato “solo” un
alcolista.
Ci sono anche coloro che sono stati
poliabusatori o polidipendenti in passato e che lo sono
attualmente; questi pazienti rappresentano la tipologia
di utenza più difficile da trattare e da tenere
agganciata al servizio.
Situazione pregressa
Entrando nel merito dei dati
rilevati (tab.5) emerge che il 25.0% dei pazienti
presentava nella situazione antecedente il contatto con
il servizio un disturbo di poliabuso o polidipendenza
da una o più sostanze; di questi quasi i 2/3 presenta
allo stato attuale un comportamento d’abuso/dipendenza.
L’analisi dei dati ha consentito di
dividere i poliabusotori o polidipendenti in pz. con
diagnosi primaria (prevalenza di uso di sostanze legali
e/o illegali + alcol) e in pz. con diagnosi secondaria
(prevalenza di uso di alcol + sostanze legali e/o
illegali).
Per quanto concerne quest’aspetto
emerge chiaramente che laddove era riscontrata una
diagnosi primaria prevale la dipendenza solo da oppiacei
(43.1% dei casi), mentre per i pazienti con diagnosi
secondaria la caratteristica saliente nel 24.2% dei casi
era data dall’abuso solo di psicofarmaci, nel 19.2%
dall’abuso solo di thc e nel 16.7% dall’abuso solo di
stimolanti (tab. 6 e Appendice A).
Questo per
dire che una diagnosi primaria era prevalentemente
associata a un fenomeno importante quale la dipendenza
da oppiacei, mentre la diagnosi secondaria era legata al
più “ricorrente” e al meno stigmatizzato
degli
abusi: quello di psicofarmaci.
Situazione attuale
Al momento dell’ingresso nel
servizio (tab. 5 e Appendice A), i pazienti con
poliabuso o polidipendenza sono il 16.5% sul totale dei
1339 pazienti; di questi, l’ 87.8% è costituito dai
poliabusatori (la prevalenza di thc è del 48.0%, quella
di psicofarmaci è del 33.5%, quella di stimolanti è del
27.6%), e il restante 14.0% dai polidipendenti (le
prevalenze più evidenti sono quella di oppiacei (8.1%),
quella di psicofarmaci (4.5%) e quella di thc (4.1%)).
Di nuovo, a fronte di una diagnosi
primaria (l’11.8% del totale dei poliabusatori o
polidipendenti), nel 34.6% dei casi in primo piano c’è
la dipendenza solo da oppiacei, mentre per i pazienti
con diagnosi secondaria (il 88.2% del totale dei
poliabusatori o polidipendenti) la caratteristica
saliente nel 30.3% dei casi è data dall’abuso solo di
thc, nel 26.1% dall’abuso solo di psicofarmaci e nel
12.3% dall’abuso solo di stimolanti.
E’ sembrato
anche interessante andare a rilevare, proprio per il
discorso fatto in precedenza, la numerosità di coloro
che avevano e che hanno mantenuto un poliabuso o una
polidipendenza; è emerso che il 96.4% dei poliabusatori
o polidipendenti “attuali” lo erano anche in passato
(per i pazienti con diagnosi secondaria questa è rimasta
tale, per i pazienti con diagnosi primaria in un 1/3 dei
casi la situazione è rimasta tale e nei rimanenti 2/3 la
diagnosi è diventata secondaria), ossia il 63.6% dei
poliabusatori o polidipendenti pregressi non ha
interrotto, rispetto al periodo antecedente l’ingresso
nel servizio, l’uso di sostanze legali e/o illegali.
Infine è stata rilevata l’età media
dei pazienti poliabusatori o polidipendenti di/a una o
più sostanze riscontrando un valore di 34.36 anni (di
più di 9 anni inferiore alla età media generale), valore
che scende ulteriormente a 32.66 (di 11 anni inferiore)
limitando l’attenzione all’uso di sostanze illegali;
questi dati sono un segno tangibile del fatto che l’uso
di sostanze e in particolare di quelle illegali riguarda
soggetti molto più giovani rispetto alla totalità dei
pazienti (tab. 6).
Tabella
1 - Caratteristiche socio-demografiche del gruppo
studiato (1339 soggetti)
|
Età |
Media SD |
Min Max |
|
Donne
Uomini
Donne e uomini |
45.8 11.7
43.0 12.0
43.7 12.0 |
17
84
19 80
17 84 |
|
Sesso |
n |
% |
|
Femmine
Maschi
Conviventi
Divorziati
Vedovi
Separati
Mai coniugati
Coniugati
Altro (senza fissa dimora)
Altro
Con amici
In istituto/comunità
Con parenti
Solo
In famiglia di origine
Con partner e/o
figli
Laurea
Analfabeta/nessuno
Licenza media superiore
Licenza media elementare
Licenza media inferiore
Studente
In cerca di prima occupazione
Dirigente/imprenditore/libero professionista
Commerciante/artigiano
Casalinga
Impiegato/insegnante
Disoccupato
Pensionato/invalido
Operaio/bracciante/coll.domestico |
333
1006
48
54
66
144
378
649
7
11
12
16
32
224
277
760
24
26
194
436
659
4
29
63
79
116
123
218
244
463 |
24.9
75.1
3.6
4.0
4.9
10.8
28.2
48.5
0.5
0.8
0.9
1.2
2.4
16.7
20.7
56.8
1.8
1.9
14.5
32.6
49.2
0.3
2.2
4.7
5.9
8.7
9.2
16.3
18.2
34.6 |
Tabella 2
- Provenienza e
percorso dei pazienti
(1339 soggetti)
|
Inviato da |
n |
% |
|
Magistratura/forze dell’ordine
Pronto soccorso
Altri servizi socio-sanitari dell’Asl
Altri pazienti/conoscenti
Privato sociale (associazione mutuo-auto aiuto)
Cps/Spdc
Altro
Servizi assistenza sociale
Iniziativa personale
Medico di base
Familiari
Reparto ospedaliero
Non familiare
Nessuno
Familiare
Precedenti e/o attuali trattamenti
Nessuno
Uno
Più di uno
Precedenti e/o attuali trattamenti: solo una
tipologia
Solo ambulatoriale
Solo altro
Solo privato sociale
Solo ricovero ospedaliero |
25
31
32
35
47
56
84
123
141
167
285
313
88
589
662
477
652
210
57
60
71
464 |
1.9
2.3
2.4
2.6
3.5
4.2
6.3
9.2
10.5
12.5
21.3
23.4
6.6
44.0
49.4
35.6
48.7
15.7
8.7
9.2
10.9
71.2 |
Tabella 3 - Patologie associate
(1339 soggetti)
|
Patologie associate |
n |
% |
|
Nessuna
Solo organiche
Solo psichiatriche
Entrambe
Prevalenza di patologie organiche
Sistema neurovegetativo
Altro
Sistema nervoso centrale
Sistema nervoso periferico
Apparato cardiovascolare
Pat. dell’apparato digerente (non epatiche)
Cirrosi
Epatopatia
Disturbi psicotici
Disturbi d’ansia
Disturbi dell’umore
Disturbi di personalità |
328
231
466
314
7
17
53
62
87
119
132
230
49
118
295
318 |
24.5
17.3
34.8
23.4
0.5
1.3
4.0
4.6
6.5
8.9
9.9
17.2
3.7
8.8
22.0
23.7 |
Tabella 4 - Diagnosi
alcologica secondo il DSM IV (1339 soggetti)
|
Diagnosi alcologica |
n |
% |
|
Dipendenza lieve
Dipendenza in remissione
Dipendenza moderata
Abuso
Dipendenza grave |
48
64
207
354
666 |
3.6
4.8
15.5
26.4
49.7 |
|
Diagnosi alcologica e patologie associate |
Pazienti con patologie organiche
(% sulla d. alcologica) |
Pazienti con patologie psichiatriche
(% sulla d. alcologica) |
|
Dipendenza lieve
Dipendenza in remissione
Dipendenza moderata
Dipendenza grave
Abuso |
n
15
27
75
348
80 |
%
31.2
42.2
36.2
52.3
22.6 |
n
28
22
112
403
215 |
%
58.3
34.4
54.1
60.5
60.7 |
|
|
|
|
|
|
Tabella 5 -
Poliabuso e polidipendenza (1339 soggetti)
Pregressi
Attuali
Poliabuso e polidipendenza
Pazienti poliabusatori o polidipendenti di/a
una o più sostanze
Poliabusatori di una o più sostanze
Abusatori di oppiacei
Abusatori di psicofarmaci
Abusatori di tetraidrocannabinolo
Abusatori di stimolanti
Polidipendenti da una o più sostanze
Dipendenti da oppiacei
Dipendenti da psicofarmaci
Dipendenti da tetraidrocannabinolo
Dipendenti da stimolanti |
335
233
37
79
120
92
135
108
11
26
32 |
25.0
17.4
2.8
5.9
9.0
6.9
10.1
8.1
0.8
1.9
2.4 |
221
194
16
74
106
61
31
18
10
9
4 |
16.5
14.5
1.2
5.5
7.9
4.6
2.3
1.3
0.7
0.7
0.3 |
Tabella 6 - Diagnosi primaria e secondaria (1339
soggetti)
Pregressi Attuali
Poliabuso e polidipendenza : diagnosi
primaria e secondaria
Pazienti con diagnosi primaria (alcol
problema secondario)
Di cui:
·
Dipendenza solo da oppiacei
Pazienti con diagnosi secondaria (alcol
problema primario)
Di cui:
·
Abuso solo di psicofarmaci
·
Abuso solo di stimolanti
·
Abuso solo di thc |
137
59
198
48
33
38 |
10.2
4.4
14.8
3.6
2.5
2.8 |
26
9
195
51
24
59 |
1.9
0.7
14.6
3.8
1.8
4.4 |
Poliabuso e polidipendenza: altre
caratteristiche
Pz. con pregresso e attuale poliabuso o
polidipendenza |
213 |
15.9 |
|
Età media |
|
Pz. poliabusatori o polidipendenti di/a una o
più sostanze
34.36 |
|
Pz. poliabusatori o polidipendenti di/a una o
più sostanze illegali
32.66 |
Esito del trattamento
Nel 18.6% dei casi (249 pazienti
sui 1339 complessivi) gli operatori non sono giunti alla
definizione di un progetto terapeutico-riabilitativo,
prevalentemente perché il paziente è stato perso di
vista o per rifiuto dello stesso (tab. 7).
Dei rimanenti 1090 pazienti per i
quali è stato definito il progetto
terapeutico-riabilitativo, 183 (16.8%) risultano ancora
in trattamento al termine del periodo di osservazione
(l’identikit di questi pazienti non presenta differenze
sostanziali rispetto a quello precedentemente
descritto); nei 907 rimanenti soggetti, 501 (inclusi gli
invii ad altri servizi, le emigrazioni e i decessi
correlati a un andamento positivo del programma) hanno
concluso il trattamento e 406 (inclusi anche i decessi
correlati a un andamento negativo del programma) sono
stati persi di vista (tab. 8).
Viene poi riportata la proporzione
di tempo dedicata alle singole tipologie terapeutiche
sul tempo totale di trattamento di ogni paziente
(grafico 1); in media, per ciascun paziente più di un
terzo del periodo è dedicato al trattamento
medico-farmacologico e più di un terzo al trattamento
psicoterapeutico e di Counseling individuale e
familiare.
Il 12.0% del tempo viene inoltre dedicato alla frequenza
dei gruppi di trattamento gestiti direttamente dai NOA
(Appendice B), l’ 8.7% all’intervento
socio-riabilitativo, il 4.7% alla frequenza di gruppi di
auto-mutuo-aiuto (AA) e poco più del 2% in strutture
comunitarie.
Tabella
7 - Adesione al programma di trattamento dei 1339
pazienti studiati
|
Adesione al programma di trattamento |
n |
% |
|
Aderiscono a un programma di trattamento
Persi di vista/Rifiuti
Inviati ad altri Servizi |
1090
228
21 |
81.4
17.0
1.6 |
Tabella 8 - Esito del
trattamento nei 1090 pazienti aderenti
|
|
n |
% (n=1090) |
|
Ancora in trattamento
Di cui:
·
In comunità
·
In cogestione con il Cps
·
Presso il servizio
Usciti dal trattamento
Di cui:
·
Emigrazione
·
Perso di vista*
·
Trattamento concluso** |
183
12
15
156
907
29
406
472 |
16.8
1.4
1.1
14.3
83.2
2.7
37.2
43.3 |
|
* La voce comprende anche 30 pazienti (21
deceduti e 9 che seguono un programma di
trattamento |
|
|
non proposto dal servizio) giudicati, per
l'osservazione effettuata, come insuccessi |
|
|
** La voce comprende anche 47 pazienti (25
deceduti e 22 che seguono un programma di
trattamento |
|
non proposto dal servizio) giudicati, per
l'osservazione effettuata, come successi |
|
|
|
|
|
Grafico 1
Proporzione di tempo
dedicata alle tipologie terapeutiche sul tempo totale di
trattamento d’ogni paziente
Determinanti del
rischio di abbandono a breve termine
Un’ulteriore analisi è stata quella
di mettere a confronto i 249 pazienti per cui non è
stato definito un programma di trattamento
terapeutico-riabilitativo e i 1090 che vi hanno aderito,
allo scopo di valutare l’esistenza di eventuali
variabili maggiormente associate rispetto ad altre al
fenomeno dell’entrata o della non entrata nel programma
di trattamento. Attraverso l’utilizzo del test
statistico esatto di Fisher sono emersi dati
interessanti, che è possibile consultare più
approfonditamente nelle tabelle in appendice. I pazienti
portatori di entrambe le patologie associate, psichica e
organica, più facilmente entrano nei programmi di
trattamento (il 90.4%) a differenza di coloro che non
soffrono di nessuna delle due, che aderiscono per il
71.3% dei casi (tab. 1, 2 e 3). I pazienti con solo
abuso/dipendenza da alcol presentano una quota di “persi
di vista a breve termine” maggiore rispetto ai pazienti
con associato uso di sostanze legali e non, sia esso
pregresso (antecedente il contatto con i servizi) sia
attuale (tab. 4).
I pazienti che presentano un più
compromesso grado di funzionamento psichico più
facilmente entrano nei programmi di trattamento (88.6%)
(tab. 5).
In merito
alla variabile della “diagnosi alcologica” risulta che
meno facilmente entrano nei programmi di trattamento
quei pazienti con diagnosi di dipendenza lieve (~ il
69%) (tab. 6). Lo scopo di arrivare a un modello di
regressione logistico è quello di valutare
l’esistenza o meno di un’associazione tra alcune
variabili esplicative (controllate per l’effetto
dell’influenza reciproca) e il fenomeno dell’aderire o
non aderire al programma di trattamento. Il modello
propone una variabile significativa, vale a dire
patologie associate (denominata “Pat_ass”) che ci
consente le seguenti considerazioni statisticamente
significative
(tab. 9):
Ø
per un paziente con nessuna patologia che aderisce al
programma di trattamento propostogli, ci si aspetta
quasi due pazienti con solo patologie psichiatriche che
aderiscono
Ø
per un paziente con nessuna patologia che aderisce al
programma di trattamento propostogli, ci si aspetta due
pazienti con solo patologie organiche che aderiscono
Ø
per un paziente con nessuna patologia che aderisce al
programma di trattamento propostogli, ci si aspetta più
di quattro pazienti con sia patologie organiche che
psichiatriche che aderiscono
Ø
per un paziente con solo patologie organiche o con solo
patologie psichiatriche che aderisce al programma di
trattamento propostogli, ci si aspetta più due pazienti
con sia patologie psichiatriche che organiche che
aderiscono
I risultati che il modello finale
propone sono certamente interessanti per le utili
indicazioni inerenti all’organizzazione dei Servizi.
Emerge la necessità per i Servizi di acquisire tutti gli
strumenti e le opportunità terapeutiche disponibili,
oltre ad avere un’adeguata dotazione organica di
personale, a perseguire una sempre maggiore integrazione
nella rete dei servizi e un’incisiva azione
riabilitativa.
Tabella 9 -
Determinanti del rischio di abbandono a breve termine
(Livelli della variabile dipendente: 0 entrati nel
programma, 1 non entrati nel programma)
|
|
RR* |
IC (95%) |
P |
|
Nessuna patologia (rif.)
Solo patologie organiche
Solo patologie psichiatriche
Entrambe |
1.00
0.50
0.52
0.23 |
-
0.33-0.76
0.37-0.73
0.15-0.37 |
-
0.0013
0.0002
<0.0001 |
*Rischi relativi ottenuti sulla base di un modello
logistico multivariato
Analisi della
sopravvivenza
Un’ulteriore valutazione dei dati, al fine di
identificare i potenziali predittori della riuscita del
trattamento o dell’insuccesso terapeutico, è stata
condotta utilizzando l’analisi della sopravvivenza,
perché si è ritenuto che essa potesse essere
particolarmente adeguata anche in considerazione del
fatto che i pazienti hanno un diverso periodo di
osservazione.
Infatti essendo i pazienti entrati nello studio in un
qualsiasi momento compreso tra il 01/01/1995 e il
31/12/1998 con end-point al 31/12/2000 per il primo
periodo di osservazione e tra il 01/01/1999 e il
31/12/2001 con end-point il 31/12/2003 per il secondo
periodo di osservazione, ne consegue che il periodo di
follow-up è diverso nei pazienti essendo compreso fra i
2 e al massimo i 6 anni.
E’ stato considerato un insuccesso l’uscita del
paziente dal programma perché perso di vista e
considerato come successo la conclusione del trattamento
inteso come raggiungimento della sobrietà o della
riduzione dell’assunzione di alcol e come miglioramento
delle relazioni familiari e sociali.
Sul totale dei 907 pazienti per i quali il trattamento
ha avuto un esito, si è avuto il 44.8% di insuccessi
(406 pazienti) e il 55.2% di successi (501 pazienti).
E’ stata valutata la probabilità cumulativa di adesione
al trattamento nei 907 pazienti ed è stato rappresentato
graficamente l’andamento di tale probabilità cumulativa
(grafico 2). E’ interessante osservare che l’abbandono a
un anno dall’inizio dell’osservazione è rilevante,
infatti si attesta al 41% (adesione al 59%).
Negli anni seguenti tale probabilità aumenta, fino a
stabilizzarsi dopo circa 4 anni e 2 mesi dall’inizio
dell’osservazione con l’abbandono da parte dell’ultimo
paziente perso di vista e si mantiene tale fino alla
fine del sesto anno, attestandosi al 66%. Il primo anno
di trattamento riveste un’importanza eccezionale
considerando che durante questo periodo si verifica la
quasi totalità degli eventi sia negativi (circa l’85%
degli insuccessi) che positivi (circa il 55% dei
successi).
Si è inoltre proceduto a stimare il tempo mediano di
sopravvivenza, inteso come quel valore espresso in
giorni dall’inizio del trattamento per cui la
probabilità di uscita è inferiore al 50%, quindi si è
potuto osservare che prima dei 642 giorni la probabilità
di successo è superiore al 50% e che dopo tale soglia
scende al di sotto.
Sono state prese in considerazione
le variabili statisticamente significative, quelle con
un valore di p-value < 0.05 (valutate tramite il
Log-Rank test, usato per verificare l’accettabilità o il
rifiuto dell’ipotesi che le funzioni di sopravvivenza
sono le stesse per gli strati in cui è divisa la
variabile sotto esame) e sono stati costruiti diversi
grafici che comparano i diversi andamenti delle
probabilità cumulative di adesione al trattamento nei
differenti gruppi di pazienti classificati in base ad
alcune caratteristiche.
In particolare sono stati presi in considerazione: l’età
all’ingresso nel programma, la presenza o meno di
occupazione, l’utilizzo o meno di altre sostanze legali
e/o illegali nella situazione pregressa o pregressa e
attuale, la presenza o meno di patologie psichiatriche
e/o utilizzo o meno di altre sostanze legali e/o
illegali, la presenza o meno di una o più di una
patologia organica alcolcorrelata, e infine la diagnosi
di alcolismo secondo il DSM IV.
Se si considerano le singole caratteristiche emerge che
i pazienti con età maggiore o uguale a 35 anni (che è
possibile assumere come l’età critica per il nostro
studio) aderiscono di più al programma di trattamento
rispetto ai pazienti più giovani (minori di 35 anni) e
ciò è evidenziabile già dall’inizio del trattamento
(Grafico 3).
Questo risultato può essere assunto
come soglia tra vecchi e nuovi stili/tendenze di consumo
di alcol.
Valutando gli andamenti delle probabilità cumulative di
adesione al trattamento relative all’occupazione dei
pazienti si può osservare che invece il fattore più
sfavorevole all’adesione è sicuramente l’essere occupati
(Grafico 4).
Quest’ultimo dato è in linea con
una tipologia d’utenza che sta cambiando; una parte dei
pazienti presi in carico necessita frequentemente di
forme d’accudimento di tipo socio-assistenziale che in
parte il servizio soddisfa.
Ai pazienti disoccupati viene
infatti proposto attraverso la collaborazione con i
servizi sociali dei Comuni e il Privato Sociale, un
inserimento lavorativo protetto (tirocini lavorativi,
borse lavoro, etc.) ed è forse tale forma d’assistenza
che produce una maggiore compliance al trattamento.
Un’altra variabile che è risultata statisticamente
significativa per predire l’insuccesso del programma
terapeutico è l’utilizzo sia nella situazione pregressa
che in quella attuale di sostanze legali e/o illegali,
si è notato che i pazienti solo alcolisti o con solo un
uso pregresso di altre sostanze, escono dal programma
con minor frequenza (situazione questa evidenziabile
soprattutto da circa il 2° anno dall’inizio del
programma) (Grafico 5).
Una prima interpretazione riguarda
l’inadeguatezza dei servizi a fornire risposte
convincenti ai bisogni molteplici che questi pazienti
manifestano e che scaturiscono da una dipendenza non
ancora risolta; una strategia convincente non dovrebbe
prescindere da una più stretta collaborazione tra i
servizi alcologici e i Servizi per le tossicodipendenze
(Ser.D).
Un’integrazione maggiore tra i due
servizi dovrebbe produrre una rinnovata strategia
d’intervento, i cui percorsi terapeutico-riabilitativi
siano più efficaci, al di là della sostanza d’abuso, per
indurre cambiamento nella dipendenza.
Per quanto concerne l’utilizzo o meno di un pregresso
e/o attuale uso di sostanze legali e/o illegali e
presenza o meno di un disturbo psichiatrico, non è stata
osservata tra le diverse probabilità di adesione una
differenza statisticamente significativa (Grafico 6).
Si può comunque ritenere rilevante ai fini di questo
studio la loro osservazione, infatti ciò che è emerso è
che, soprattutto nel lungo periodo, i pazienti con
pregresso e/o attuale uso di sostanze legali e/o
illegali con associato disturbo psichiatrico sono quelli
con la probabilità di uscita più alta rispetto alle
altre categorie poste a confronto.
Inoltre va sottolineato come nel breve periodo (entro i
primi 12 mesi) il gruppo con la più bassa probabilità di
adesione al trattamento sia stato quello degli alcolisti
con uso di sostanze precedente e/o attuale.
Maggiori sono gli elementi di
complessità per la presenza di disturbi psicopatologici,
e l’intervento più adeguato potrebbe scaturire da una
più stretta collaborazione nella gestione di questi
pazienti dei tre servizi interessati (NOA, SER.D, DSM).
Confrontando i pazienti che hanno più di una patologia
organica alcolcorrelata con i pazienti che non hanno
patologie organiche o che ne hanno una sola, emerge che
i primi hanno una probabilità di adesione al trattamento
maggiore rispetto agli altri, mentre era attesa una
probabilità di uscita superiore per il gruppo di pz.
senza nessuna patologia organica, che spesso giungono
all’osservazione senza una sufficiente motivazione
(Grafico 7).
Per quanto concerne il confronto tra i pazienti
classificati in base alle categorie diagnostiche di
alcolismo secondo il DSM IV, emerge che i pazienti con
dipendenza moderata e quelli con dipendenza grave hanno
la probabilità più alta di uscire a un anno dall’inizio
dal trattamento e i pazienti con diagnosi di abuso hanno
la probabilità più alta di uscire dal trattamento alla
fine dell’osservazione.
Al contrario, i pazienti con diagnosi di dipendenza
lieve e quelli di dipendenza in remissione escono con
minor frequenza dal trattamento (Grafico 8).
Se può non sorprendere il dato
riguardante i dipendenti moderati e i dipendenti gravi
(i più frequenti a uscire nei primi 12 mesi), non era
atteso quello inerente gli abusatori.
I pazienti
dipendenti gravi
sono difficili da tenere
agganciati per il loro forte legame con la sostanza e
per il senso di sfiducia che spesso accompagna la loro
richiesta. In questi casi la gravità delle condizioni
richiederebbe l’utilizzo di strutture alcologiche
residenziali, capaci di una presa in carico e di un
accudimento (fisico e psicologico) di cui spesso
necessitano questi pazienti; purtroppo, non sempre ciò è
possibile data la scarsa reperibilità di tali strutture.
Il discorso è diverso per gli
abusatori perché si tratta di pazienti che hanno scarsa
coscienza di malattia; da quanto è stato possibile
appurare, i NOA per aumentare l’adesione al trattamento,
di questi come degli altri pazienti, organizzano corsi
di sensibilizzazione alcologica (educazione sanitaria)
rivolti ai pazienti nuovi e ai loro familiari.
Grafico 2 - Probabilità cumulativa di adesione al
trattamento
nei
907 pazienti per cui il trattamento ha un esito
Variabile DUR = anni dall’inizio del trattamento
|
Pz.sotto oss.all’inizio dell’anno: 0
1 2 3 4 5
6
Totale 907
284 121 46 15 3
Insuccessi (tra anno e anno)
345 45 11 4 1 0
Successi (tra anno e anno) 278
118 64 27 11 3 |
Statistiche per la variabile DUR***
Intervallo di confidenza 95%
Quantile Valore [inferiore, superiore)
75% . . .
50% 642.00 508.00 922.00
25% 128.00 99.00 148.00
Media 787.43* Errore standard 27.77
NOTA: La stima del tempo medio di sopravvivenza* (con
relativo errore standard) è
distorta perché l’ultima osservazione non è un
insuccesso
***(qui espressa in giorni dall’inizio del trattamento)
Totale Insuccessi Successi %Insuccessi
%Successi
907 406 501 44.76
55.24
Grafico3 - Probabilità cumulative di adesione al
trattamento dei pazienti classificati in base alla loro
età all’ingresso nel programma (226 di età inferiore a
35 anni e 681 superiore o uguale a 35 anni)
Variabile DUR = anni dall’inizio del trattamento
Test di omogeneità tra strati (log-rank test): p=0.0029
Grafico 4 - Probabilità cumulative di adesione al
trattamento dei pazienti classificati in base alla loro
occupazione (264 non occupati, 493 occupati e 150
disoccupati)
Variabile DUR = anni dall’inizio del trattamento
Test di omogeneità tra strati (log-rank test): p=0.0246
Grafico 5 - Probabilità cumulative di adesione al
trattamento dei pazienti classificati in base alla
presenza o meno di utilizzo di altre sostanze legali e
non (86 alcolisti con pregresso uso di sostanze legali
e/o illegali, 155 alcolisti con pregresso e attuale uso
di sostanze legali e/o illegali, 666 alcolisti)
Variabile DUR = anni dall’inizio del trattamento
Test di omogeneità tra strati (log-rank test): p=0.0439
Grafico 6 - Probabilità cumulative di adesione al
trattamento dei pazienti classificati in base alla
presenza di: utilizzo solo di alcol (342 pz.), disturbi
psichiatrici e utilizzo di alcol (410 pz.), uso
pregresso e/o attuale di sostanze legali e/o
illegali e utilizzo di alcol (24 pz.), disturbi
psichiatrici, uso pregresso e/o attuale di sostanze
legali e/o illegali e utilizzo di alcol (131 pz.)
Variabile DUR = anni dall’inizio del trattamento
Test di omogeneità tra strati (log-rank test): p=0.0536
Grafico 7 - Probabilità cumulative di adesione al
trattamento dei pazienti classificati in base alla
presenza o meno di patologie organiche associate (510
con nessuna, 264 con una, 133 con più di una)
Variabile DUR = anni dall’inizio del trattamento
Test di omogeneità tra strati (log-rank test): p=0.0199
Grafico 8 - Probabilità cumulative di adesione al
trattamento dei pazienti classificati in base alle
categorie diagnostiche di alcolismo secondo il DSM IV
(253 pazienti con diagnosi di abuso, 32 con dipendenza
lieve, 155 moderata, 423 grave e 44 in remissione)
Variabile DUR = anni dall’inizio del trattamento
Test di omogeneità tra strati (log-rank test): p=0.0359
Rischi relativi di uscire dal trattamento
L’ultima analisi statistica che è
stata effettuata sui dati di questo studio è il modello
di regressione di Cox, che è servito per individuare i
rischi relativi di uscire dal trattamento.
Le variabili precedentemente valutate attraverso il
metodo dell’analisi della sopravvivenza sono state
selezionate in base alla loro significatività statistica
e al maggiore interesse che esse rivestono, con la
finalità di trovare un modello in cui possano emergere i
determinanti predittivi del fenomeno dell’abbandono del
programma terapeutico-riabilitativo.
Esaminando la tabella n° 10 emerge che i rischi relativi
di uscire dal trattamento per i pazienti con nessuna
patologia organica alcolcorrelata o con una sola
patologia sono sovrapponibili. Le due categorie se
confrontate con i pazienti con più di una patologia
organica presentano un rischio relativo di uscire dal
trattamento più di una volta e mezza superiore.
L’altra considerazione rilevabile dal modello di Cox si
riferisce ai pazienti con diagnosi di abuso, dipendenza
moderata, dipendenza grave, i quali hanno un rischio di
uscita dal programma più che doppia rispetto a chi è
dipendente in remissione; per i dipendenti lievi il
rischio è praticamente sovrapponibile a quello dei
dipendenti in remissione.
In sintesi possiamo affermare che i pazienti che hanno
maggior compliance sono quelli che presentano condizioni
fisiche compromesse e con problematiche alcologiche meno
complesse.
Tabella 10 -
Rischi relativi di uscire dal trattamento
|
|
RR* |
IC (95%) |
p |
|
Nessuna patologia organica (rif.)
Una patologia organica
Più di una patologia organica |
1.00
1.06
0.65 |
-
0.84-1.34
0.46-0.92 |
-
0.6133
0.0137 |
|
Abusatori (rif.)
Dipendenti lievi
Dipendenti moderati
Dipendenti gravi
Dipendenti in remissione |
1.00
0.49
1.07
1.07
0.44 |
-
0.23-1.07
0.78-1.48
0.83-1.39
0.21-0.90 |
-
0.0738
0.6757
0.5984
0.0244 |
*Rischi relativi ottenuti sulla base di un modello di
Cox e corretti per sesso e età
Considerazioni sulle differenze emerse nei singoli
servizi
Come già riferito la ricerca ha coinvolto quattro
servizi alcologici della provincia di Milano, dei quali
per ubicazione uno (A) è dell’hinterland, pertanto a
più alta densità demografica, e i rimanenti tre (B-C-D)
più distanti dalla città. Per quanto concerne il
rapporto tra pazienti trattati e bacino di utenza, come
si rileva dalla tabella di seguito riportata, i primi
tre servizi presentano un rapporto più favorevole.
Tabella 11 -
Prevalenza dei pz. osservati sul relativo bacino di
utenza
|
Servizio |
Bacino
di utenza |
Pazienti
studiati |
Prevalenza % |
|
A |
280.000 |
421 |
0.15 |
|
B |
260.000 |
365 |
0.14 |
|
C |
190.000 |
288 |
0.15 |
|
D |
250.000 |
265 |
0.10 |
Questo dato è probabilmente dovuto al fatto che questi
servizi esistono da diversi anni come entità ben
definite e differenziate all’interno dei Dipartimenti
per le Dipendenze, mentre il quarto a tutto oggi opera
all’interno di una struttura Ser.T, con il quale
condivide gli spazi e qualche figura professionale.
Le caratteristiche socio-anagrafiche degli utenti sono
pressoché sovrapponibili per i servizi considerati.
Anche per quanto concerne la capacità di agganciare
l’utenza non si sono rilevate differenze significative,
hanno aderito al programma terapeutico proposto una
percentuale compresa tra il 76,4% (servizio B) e l’
87,9%(servizio D).
Si rilevano invece differenze sull’invio dell’utenza, il
servizio B ha una percentuale rilevante di invii da
parte dei medici di base ( 20.6% vs 4.8%, 12.5%,13.6%);
per contro, i servizi A, C e D accolgono una percentuale
significativa (34,2%, 27.7%, 30.5% vs 17,5%) di pazienti
provenienti dai reparti ospedalieri, compreso il
Dipartimento di Salute Mentale. In entrambe le
situazioni si raccolgono i frutti di un lavoro di
sensibilizzazione verso altri ambiti sanitari,
evidentemente diversamente orientato. Un elemento è
certo, bisognerà porre attenzione alla posizione
strategica dei NOA nell’universo dei servizi,
privilegiando per ovvi motivi i medici di Medicina
Generale, le Divisioni Ospedaliere (principalmente i
Reparti internistici, Pronto Soccorso e SPDC) oltre agli
altri servizi socio-sanitari, quali i Servizi
Territoriali Psichiatrici, le UONPIA, i Consultori
Familiari e chiaramente i Ser.D.
La differenza più macroscopica e probabilmente
significativa per un’ analisi delle modalità operative
dei servizi è data dalla percentuale di utenti ancora in
carico all’end point della ricerca e dagli esiti del
trattamento, che vengono riportati nella tabella che
segue.
Tabella 12 - Esito del
trattamento nei quattro servizi
|
Servizio |
*Ancora in
trattamento % |
Persi di vista
% |
**Trattamento
concluso % |
|
A |
6,6 |
30,1 |
63,3 |
|
B |
29,4 |
36,2 |
34,4 |
|
C |
14,0 |
37,9
|
48,1 |
|
D |
19,3 |
48,1 |
32,6 |
* Compresi i pazienti in comunità e in cogestione con
altri servizi.
** Compresi i pazienti emigrati che incidono in misura
modesta.
Il dato aggregato (prima e seconda ricerca) sembra
penalizzare soprattutto il servizio B e D (percentuale
elevata di pazienti ancora in trattamento e più
contenuta dei trattamenti conclusi), servizi che in
realtà hanno contribuito a migliorare significativamente
i risultati degli esiti del trattamento della seconda
ricerca. A tal proposito si rimanda alla tabella 13 del
prossimo paragrafo (Primo periodo di osservazione vs
secondo periodo di osservazione) dove si rileva un netto
miglioramento del dato che passa dal 36.4% al 51.5%.
Primo periodo di osservazione vs secondo
periodo di osservazione
Un ulteriore passo naturale è stato quello di porre a
confronto i risultati emersi dalla prima ricerca verso
quelli della seconda, cercando di evidenziare eventuali
differenze.
·
Una prima considerazione riguarda l’aumento
(dal 24% al 26%) nella proporzione di donne che
afferiscono ai Servizi, crescita questa che comunque
pare sottostimata confrontando il dato con quanto
riportato dalle periodiche rilevazioni dell’Osservatorio
Permanente sui Giovani e l’Alcol.
·
Per quanto concerne la presenza o meno di precedenti e/o
attuali trattamenti alcologici, emerge chiaramente un
netto incremento (dal 30% al 42%) nella proporzione di
pazienti con nessuna esperienza alle spalle. Tra le
possibili interpretazioni vi è sia un aumento della
sensibilità degli stessi pazienti verso le problematiche
connesse all’uso di bevande alcoliche per cui chiedono
aiuto “prima che sia troppo tardi”, sia una maggior
“visibilità” dei servizi nei confronti del proprio
bacino di utenza.
In entrambe le ricerche, nei pazienti con una sola
tipologia di precedenti e/o attuali trattamenti
alcologici, il solo ricovero ospedaliero è risultato
essere il più frequente. Nel confronto tra i due dati si
è comunque registrato un calo (si è passati dal 75% al
67%) riconducibile anche alla miglior capacità dei
Servizi nell’intervenire in maniera più adeguata
rispetto al passato nelle situazioni precoci.
·
Quanto appena detto viene confermato dalla diminuzione
osservata nelle proporzioni di pazienti portatori di
patologie organiche e/o psichiatriche (per i pazienti
con nessuna patologia si è passati dal 19% al 30% e dal
29% al 18% per i soggetti con entrambe).
·
La popolazione studiata nella seconda ricerca riguardo la
diagnosi alcologica effettuata secondo il DSM IV
presenta inoltre quasi un terzo (nella precedente circa
un quinto) di soggetti abusatori.
Negli ultimi anni, quindi, si ha avuto a che fare con
soggetti sempre più sensibili al loro problema merito
anche degli operatori socio-sanitari invianti sempre più
attenti alle problematiche alcolcorrelate.
·
Nel considerare il fenomeno del poliabuso e della
polidipendenza è emerso un aumento nell’assunzione delle
sostanze dette ricreazionali (psicostimolanti e thc) a
scapito degli psicofarmaci. Una possibile
interpretazione è riconducibile anche al calo che si è
registrato nell’età media dei soggetti (circa un anno).
·
E’ sicuramente nell’aver aderito al trattamento e
soprattutto nel suo esito che emerge una differenza di
tipo macroscopico tra le due ricerche, sia nella
diminuzione nella percentuale dei pazienti ancora in
carico ai Servizi al termine del relativo follow-up (dal
19% si è passati al 14%), che nel prevalere dei
trattamenti conclusi rispetto ai persi di vista, come si
evince nella tabella sottostante:
Tab.13 Esito del trattamento al termine
del relativo follow-up
|
|
1^ Ricerca |
2^ Ricerca |
|
|
n |
%
(n=593) |
n |
% (n=497) |
|
Ancora in trattamento
Usciti dal trattamento
Di cui
·
Emigrazione
·
Perso di vista
·
Trattamento concluso |
113
480
14
250
216 |
19.1
80.9
2.4
42.1#
36.4## |
70
427
15
156*
256** |
14.1
85.9
3.0
31.4
51.5 |
|
# La voce comprende anche 16 pazienti (9
deceduti e 7 che seguono un programma di
trattamento non |
|
|
proposto dal servizio) giudicati, per
l'osservazione effettuata, come insuccessi |
|
|
## La voce comprende anche 29 pazienti (13
deceduti e 16 che seguono un programma di
trattamento |
|
non proposto dal servizio) giudicati, per
l'osservazione effettuata, come successi |
|
* La voce comprende anche 14 pazienti (12
deceduti e 2 che seguono un programma di
trattamento |
|
|
non proposto dal servizio) giudicati, per
l'osservazione effettuata, come insuccessi |
|
|
** La voce comprende anche 18 pazienti (12
deceduti e 6 che seguono un programma di
trattamento |
|
non proposto dal servizio) giudicati, per
l'osservazione effettuata, come successi |
·
Quanto appena detto è verificabile mettendo a confronto le
due curve di sopravvivenza, in particolare constatando
che nella prima ricerca entro i primi 12 mesi
dall’inizio del trattamento si ha quasi il doppio di
insuccessi rispetto al numero dei successi (204 vs 120),
il tempo mediano di sopravvivenza è di soli 473 giorni
(Q1 dopo soli 94) e che la probabilità di aderire al
programma diminuisce progressivamente fino a raggiungere
il 28%.
Di contro la situazione che si verifica nella seconda
ricerca è nettamente migliore, i successi superano il
numero degli insuccessi anche nei primi 12 mesi
dall’inizio del trattamento (158 vs 131), il tempo
mediano di sopravvivenza è addirittura di 1255 giorni
(Q1 dopo 167) e la probabilità di aderire al programma
diminuisce non in maniera così brusca attestandosi
intorno al 41%.
Grafico 9 - Probabilità cumulativa di adesione al
trattamento nei 480 pazienti (1^ Ricerca) per cui il
trattamento ha avuto un esito
Grafico 10 Probabilità cumulativa di adesione al
trattamento nei 427 pazienti (2^ Ricerca) per cui il
trattamento ha avuto un esito
·
La marcata differenza in termini di probabilità di
aderire al programma la si ritrova anche nel considerare
i risultati del modello di regressione di Cox, in quanto
se dalla prima ricerca emergeva che i pazienti con il
rischio più alto di uscire dal trattamento erano in
particolare gli occupati, con nessuna esperienza
pregressa e/o attuale di trattamento e con al massimo
una patologia organica, dalla seconda ricerca non emerge
alcun predittore dell’insuccesso; evidentemente i
servizi riescono meglio a motivare quella fascia di
utenza che non presenta ancora un danno conclamato
alcol-correlato.
Conclusioni
Proveremo ora sinteticamente a
riassumere ciò che è emerso da questo studio:
Ø
più della metà dei pazienti (circa il 59%) giunge ai
centri perché inviati da un servizio sanitario e/o
sociale (nello specifico: medico di base, pronto
soccorso, centro psico sociale, servizi d’assistenza
sociale, reparto ospedaliero e altri servizi
socio-sanitari dell’Asl); ciò sta a indicare che la rete
dei servizi nei territori di competenza dei NOA è
soddisfacente, pur dovendo rilevare che il numero dei
pazienti inviati dai medici di base è ancora lontano da
quanto è lecito attendersi, considerata la diffusione
della patologia e il loro ruolo fondamentale in quanto
primi artefici della salute dei cittadini e porta di
ingresso per i servizi specialistici di secondo livello.
Sembra che l’alcolismo non figuri tra le patologie,
considerandone la non diagnosi tra i primi depositari
della nostra salute. Probabilmente il fatto è che,
trattando di alcol e della sua assunzione, pochi medici
riescono ad essere obiettivi e ad affrontare con la
dovuta scientificità e coerenza intellettuale questa
problematica, visto che anch’essi sono perlopiù
assuntori abituali. Dallo studio “Drink less” promosso
dall’O.M.S. che valuta l’opinione dei medici di base
sulla prevenzione delle problematiche alcolcorrelate è
emerso che per i medici di Medicina generale italiani la
percezione che l’alcol rappresenta un fattore di rischio
per la salute della persone non è molto elevata, o
almeno lo è meno rispetto ad altri comportamenti in cui
le politiche sociali hanno già molto investito
attraverso campagne informative. Inoltre i medici di
Medicina generale riferiscono di avere un atteggiamento
di inadeguatezza verso un intervento efficace con i
bevitori problematici e con gli etilisti, principalmente
a causa di politiche sanitarie “distratte” e della
carenza di occasioni formative specifiche. Riteniamo
che l’introduzione dell’insegnamento della materia in
ambito universitario, come è previsto dalla nuova Legge
n. 125 del 2001, sia un traguardo importante per la
formazione dei futuri medici; mentre su chi già opera,
crediamo sia inderogabile l’inserimento di programmi di
aggiornamento in tema di alcoldipendenza nell’ambito
della formazione obbligatoria.
Ø
~ il 44% dei pazienti si presentano soli al primo
colloquio
Ø
~ il 64% dei pazienti ha avuto esperienze pregresse e/o
attuali di trattamento alcologico; ciò conferma che si è
di fronte a una patologia ad andamento cronico e
recidivante
Ø
~ il 23% dei pz. presenta in associazione patologie
psichiatriche e organiche alcolcorrelate.
Osservando i dati emersi
riguardanti nello specifico le patologie organiche viene
confermata la correlazione tra alcol e patologie a
carico dell’apparato digerente e in particolare del
fegato.
Ø
Quasi 6 pazienti su 10 presentano patologia
psichiatrica; il disturbo più frequente è risultato
quello di personalità, seguito da quello dell’umore e da
quello d’ansia.
Riguardo al fenomeno del poliabuso
o della polidipendenza nella situazione antecedente il
contatto con i servizi, i pazienti poliabusatori o
polidipendenti erano il 25.0% sul totale, e di questi,
il 63.6% (il 15.9% dei 1339 pazienti) ha mantenuto l’uso
di sostanze legali e/o illegali anche al momento della
fase d’accoglienza.
Questo è un fenomeno nuovo per i
servizi d’alcologia abituati a una tipologia di paziente
di età superiore ai 50 anni, ben inserito nel contesto
sociale e lavorativo e il cui abuso riguarda
esclusivamente l’alcol.
La tendenza che si va affermando è
quella di un calo dell’età , nel presente studio l’età
media è di quasi 44 anni, e di una forte incidenza
dell’abuso alcolico associato all’abuso d’altre
sostanze.
La popolazione che presenta questo comportamento ha
un’età media ancora inferiore che si attesta intorno ai
33 anni se limitiamo l’attenzione all’uso di sostanze
illegali. L’osservazione clinica suggerisce un trend in
costante aumento, che inevitabilmente incide
sull’operatività dei servizi e sulla loro funzionalità;
di grande importanza è il continuo monitoraggio della
tipologia dell’utenza, i Dipartimenti delle Dipendenze
attraverso l’osservatorio epidemiologico dovrebbero
svolgere anche tale funzione. Ciò consentirebbe di
affrontare i cambiamenti in maniera organizzata e
puntuale, evitando di inseguire gli stessi, con il
risultato di essere sempre e fatalmente in ritardo sui
bisogni dei pazienti.
Il fenomeno del poliabuso e della
polidipendenza radicalizza i fattori di dipendenza
psicologica oltre a contribuire a un maggior
deterioramento sul piano organico. La compromissione
funzionale rende sul piano clinico il rapporto col
paziente alquanto difficoltoso e impegnativo richiedendo
costanti sinergie con altri Servizi (SER.D e Servizio
Psichiatrico).
Ø
Dalla diagnosi alcologica secondo i criteri del DSM IV
emerge che nella popolazione studiata quasi i 2/3 dei
pazienti presenta una dipendenza moderata o grave a
conferma di un rapporto con l’alcol duraturo nel tempo e
ingravescente. Accanto ai 2/3 sopra citati, è rilevabile
più di un 26% di abusatori, dato questo che può essere
interpretato come una maggior sensibilità sia dei
pazienti rispetto al loro problema, che degli operatori
socio-sanitari invianti più attenti alle problematiche
alcolcorrelate.
E’ nostra convinzione che la
presenza dei Servizi Alcologici nel tempo abbia favorito
una maggior sensibilità negli operatori socio-sanitari
di contemplare anche l’alcolismo come una patologia
diffusa e degna di cura; analogamente per la popolazione
in generale si introduce l’idea di potersi rivolgere a
un Servizio apposito prima che il problema assuma
connotati drammatici di urgenza.
Considerando i 1339 pazienti che hanno contattato i
servizi tra l’1/01/1995 e il 31/12/2001, nel 18.6% dei
casi gli operatori non hanno definito un progetto
terapeutico, prevalentemente perché il paziente è stato
perso di vista o per rifiuto dello stesso; dei 1090 pz.
entrati in trattamento 501 lo hanno concluso (46.0%),
406 sono stati persi di vista (37.2%) e 183 (16.8%) sono
ancora in trattamento all’end-point del follow-up.
I dati riguardanti la proporzione
di tempo dedicata alle singole tipologie terapeutiche
sul tempo totale di trattamento di ogni paziente,
presentano una distribuzione omogenea tra le componenti
terapeutiche-riabilitative di cui sono dotati i servizi
(competenza medica, psicologica, educativa e
socio-riabilitativa).
Assicurare una buona dotazione organica ai Servizi,
unitamente ad adeguate competenze professionali è una
garanzia per ottenere buoni risultati. La storia dei
Servizi ci ha insegnato che l’offerta favorisce
l’affiorare della domanda e l’esito dei trattamenti è
influenzato da almeno due fattori, quello organizzativo
e quello strategico.
Come già riportato più volte, è emerso che sia la quasi
totalità degli insuccessi che buona parte dei successi
sono eventi che si verificano entro i primi 12 mesi
dall’inizio del programma. Questo ci porta a riflettere
sul fatto che una fase importante nel trattamento
dell’alcolismo è la capacità di instaurare una relazione
significativa con il paziente. E’ nei primi mesi di
rapporto con l’utente che si gioca questa possibilità,
tanto che una grande quota di interruzioni o abbandoni
avviene già dopo pochi incontri. Il significato clinico
desumibile è la delicatezza e l’importanza della fase di
accoglienza e dell’aggancio del paziente. Gli operatori,
durante i primi colloqui, devono trasmettere agli utenti
una sensazione di accoglimento e non di giudizio; devono
essere in grado di stimolare una riflessione sulla
condizione di dipendenza dalla sostanza e sull’influenza
che tale condizione esercita sulla vita familiare e
sociale del soggetto, oltre che sulle possibili
implicazioni medico-sanitarie correlate. E’ inoltre
importante che gli operatori sappiano risvegliare degli
interessi, stimolare un miglioramento della salute e del
benessere nei soggetti che si recano per la prima volta
al servizio e che sappiano incrementare o generare ex
novo una richiesta di aiuto da parte dei pazienti,
specialmente in coloro che non giungono volontariamente
al centro. Questa delicata fase viene definita
motivazionale, essendo l’induzione delle motivazioni al
trattamento il primo obiettivo degli operatori.
Alcuni dati posti in rilievo nel presente studio sono
stati evidenziati anche dalla ricerca realizzata dal
gruppo epidemiologico della società italiana di
alcologia Progetto ASSALT sulla valutazione del
trattamento dell’alcolismo.
Una conferma della tendenza sopra descritta la
ritroviamo nell’analisi della sopravvivenza, in quanto a
un anno dall’inizio del programma la probabilità di
adesione è ancora superiore al 50% per poi scendere al
34% entro la fine del periodo d’osservazione.
-
Dal modello logistico (tab. 9), emerge che i pazienti
compromessi da un punto di vista organico e
psichiatrico, hanno una maggiore probabilità di
entrare nel programma, rispetto alle altre categorie
prese in esame.
-
Dal modello di Cox (tab. 10) si rileva che gli utenti
con il rischio più basso di uscire dal trattamento
sono i pazienti che presentano condizioni fisiche
compromesse e con problematiche alcologiche meno
complesse.
L’analisi specifica sui quatto
servizi coinvolti nella ricerca ha permesso alcune
considerazioni interessanti. Abbiamo rilevato che i
servizi alcologici ben strutturati e organizzati in
autonomia, all’interno dei Dipartimenti delle
Dipendenze, presentano notevoli margini di crescita in
termini di efficacia ed efficienza. La disomogeneità dei
risultati nei quattro NOA, che utilizzano modalità di
lavoro simili, è riconducibile essenzialmente ad aspetti
organizzativi, in particolare agli andamenti della
dotazione organica non sempre assicurata. L’approccio
multidisciplinare integrato e multidimensionale (bio-psico-sociale)
può essere garantito solo quando tutte le
professionalità necessarie al gruppo di lavoro sono
presenti. La mancanza anche di una sola figura non può
essere considerata come mera sottrazione algebrica
poiché condiziona pesantemente il processo di cura.
Dal confronto tra la prima
osservazione (1995/1998) e la seconda (1999/2001) il
dato saliente risulta essere quello riferito agli esiti
del trattamento. Tutti gli indicatori migliorano
significativamente e si osserva nello specifico una
diminuzione percentuale dei pazienti ancora in
trattamento, una diminuzione sempre percentuale dei
pazienti persi di vista e un notevole incremento dei
trattamenti conclusi positivamente.
Ringraziamenti
In conclusione, ringraziamo i
colleghi che hanno contribuito a questo lavoro di
ricerca; con loro concordiamo nel ritenere questa
esperienza molto formativa, non solo per l’opportunità
che ognuno di noi ha avuto di ripensare al proprio
lavoro ma anche per gli ampi spazi di confronto e
riflessione che hanno caratterizzato i periodici
incontri tra i servizi. Sempre più spesso negli ultimi
tempi ci troviamo a produrre dati specialmente di
pertinenza economico-gestionale, sacrificando gli
aspetti di interesse clinico in cui al centro
dell’attenzione c’è il paziente.
Un ringraziamento particolare,
infine, al Prof. Giovanni Corrao dell’Università degli
Studi di Milano Bicocca per il continuo sostegno e per
averci fornito utili consigli sulla metodologia
applicata.
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